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早发性卵巢功能不全的诊断和处理

发布时间:2019-11-04 08:32:56   作者:   浏览
       卵巢早衰(POF)是指女性40岁之前出现闭经,伴有卵泡刺激素(FSH)升高(FSH> 40 U / L )、雌激素降低等内分泌异常及绝经相关症状,意指卵巢功能的过早完全丧失。据报道,POF发病率约为1%,中国女性的发病率约为2.8%。
       由于POF概念存在局限性,无法体现该疾病的进展过程及多样性,仅代表卵巢功能衰退的终末阶段;因此, 2008年美国生殖医学会提出“原发性卵巢功能不全”概念。2015年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)发表了最新“处理指南”,将原发性卵巢功能不全更改为“早发性卵巢功能不全”(POI)。2016年国际绝经协会(IMS)最新发表的“中年女性健康管理及绝经激素治疗的推荐”中提及POI的诊治,且后两者指南中均将“原发性”换为“早发性”。
       1.定义
       POI 指女性在40 岁前卵巢活动衰退的临床综合征,以月经紊乱(如停经或稀发月经)伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。稀发月经或停经至少4 个月, 间隔> 4 周, 连续两次FSH > 25 U / L ( ESHRE的诊断阈值) 或F SH > 4 0U / L ( IMS 的诊断阈值) 。ESHRE 指南将FSH 的诊断阈值由40 U / L 降为25 U / L , 旨在早期发现卵巢功能不全的女性,以达到早期诊断、早期治疗的目的,尤其对于需要考虑生育的女性。
       2.临床表现
       POI女性常以月经周期改变为先兆,也可出现潮热、盗汗、性交不适、阴道干涩、睡眠不佳、情绪改变、注意力不能集中、尿频、性欲低下、乏力等雌激素缺乏症状。其临床症状的严重程度各不相同,年轻女性症状相对较轻,手术绝经的患者通常症状较重、持续时间更长,但也有些POI患者没有任何症状。临床医生对月经稀发或闭经的患者应当问诊雌激素缺乏的相关症状。除了以上症状以外,已有证据表明,与绝经相同,POI患者也会发生骨质疏松、血脂异常、血压波动,以至发生心血管疾病。
       3.健康管理
       骨健康雌激素对骨骼健康有保护作用已达成共识,所以雌激素缺乏可因骨丢失而引起骨量减少/骨质疏松。雌激素缺乏引起的快速骨丢失在雌激素缺乏后早期(绝经10年内)每年为2%~3%。POI患者由于相关雌激素缺乏的程度不同,对骨的影响存在差异。大多数女性可以多年无症状,直到骨折发生时才被关注。大量证据表明,适当进行激素补充治疗(HRT),同时对生活方式进行调整,有助于改善POI患者的骨丢失状况,而对于那些已有骨质疏松症的患者,则应同时采用抗骨质疏松治疗。
       心血管健康诊断为POI的女性需进行心血管风险评估,每年至少检测血压、体质量、血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白,对其他风险因素进行有针对性的评估。除此之外,所有初诊特纳综合征的患者均应通过心脏科医生进行先天性心脏疾病的专业评估。绝经相关的多项研究表明,绝经早期健康的女性进行HRT的风险可能更小,获益更大。POI患者进行HRT对血脂、血压、胰岛素抵抗、血管内皮功能均可产生有利的影响。尽管缺乏纵向实验数据,仍强烈建议POI女性早期行HRT以控制未来心血管疾病的风险。同时应告知POI女性心血管疾病危险性增加的风险因素,建议其改变生活方式,如戒烟,采取定期负重运动,保持健康体质量等。
       神经系统健康目前关于通过干预手段改善POI患者神经功能的研究结果不一致,有限的数据表明雌激素治疗是适当且必要,雌激素可以预防自发性POI患者的认知功能减退或认知功能低下。对于特纳综合征患者,尽管给予足量雌激素治疗,但空间、感知能力、视觉运动整合相对困难,影响识别、视觉记忆、注意力及执行功能力。IMS最新推荐中建议,绝经激素治疗(MHT)不能提高绝经女性的认知功能,但对于手术后绝经女性,在卵巢切除后开始雌激素治疗对短期认知有益。此外,绝经后无抑郁症的较年轻女性应用MHT对抑郁症是否改善研究结果不一致;对于绝经过渡期的抑郁症和抑郁障碍,短期雌激素治疗可显著改善或缓解的可能性增加。在自然绝经年龄(50岁)之前,没有证据表明HRT会对大脑功能产生不良反应,HRT应该成为改变生活方式的一部分。
       泌尿生殖系统健康持续的低雌激素可引起外阴、阴道萎缩,但是关于自发的POI患者的泌尿生殖系统综合征的患病率没有报道,目前的资料主要来源于正常年龄自然绝经患者。研究基本证实,全身和局部HRT对缓解泌尿生殖系统综合征有效。美国国立卫生院、欧洲绝经与雄激素协会和IMS相关指南均推荐雌激素用于治疗阴道干涩。对于有HRT禁忌证者,阴道保湿霜或润滑剂可以用来治疗阴道不适和性交痛等症状。
       POI患者的寿命和生命质量多数研究结果显示,POI患者未经治疗与寿命缩短有关,其原因主要源于心血管疾病,肥胖可能增加其风险;HRT可能降低其风险,但目前仍缺乏关于HRT对POI病死率影响的长期前瞻性研究,因此对POI患者除了进行HRT外,应该对其如何降低心血管疾病给予建议,如不吸烟、规律运动、保持健康体质量。
       4.处理措施
       生活方式调整有许多可改变的高危因素可增加年轻POI患者的骨折和心血管疾病风险,包括吸烟,缺乏锻炼,维生素D和钙量,饮酒和低体质量。对于无骨折风险的POI患者,这些因素也会导致其低骨密度。因此,平衡膳食、维生素D和钙的充分摄入、负重锻炼、维持健康的体质量、戒烟是重要的干预措施。
       HRT由于POI对患者的健康危害远高于自然绝经,且POI患者的类绝经症状相对较轻,因此,一旦明确有雌激素缺乏的问题,在无禁忌证并兼顾慎用情况的基础上,即可开始HRT,并应持续治疗至自然绝经的平均年龄,之后可参考绝经后HRT方案继续进行。在与正常年龄绝经的女性HRT相比,POI女性需要更大剂量的雌激素。推荐的雌激素剂量是17β-雌二醇2 mg/d、结合雌激素1.25 mg/d或经皮雌二醇75~100 μg/d。有子宫的女性在进行雌激素治疗时,应添加孕激素以保护子宫内膜。在50岁前,有子宫的女性推荐雌孕激素序贯疗法,以产生周期性的月经样出血。治疗期间需每年常规随诊,以了解患者用药的依从性、满意度、不良反应及可能需要改变方案、剂量的需求。POI女性需要HRT的时间更长,建议选用天然或接近天然的雌激素与孕激素,以减少对乳腺、代谢及心血管等方面的不利影响。
       POI的生育问题POI患者并非一定不能生育,尤其在POI诊断后的早期,近5%的POI患者可能自发性妊娠,但大多数需要妊娠的患者需寻求生育治疗;随着生殖内分泌领域的发展,促排卵技术应用广泛,许多临床医生尝试采用各种促排卵方案诱发POI患者排卵,如人绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素、促性腺激素释放激素激动剂/人绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素等,但尚无确切的证据表明其效果。在HRT的基础上进行赠卵体外受精-胚胎移植是POI的适应证,妊娠成功率与常规赠卵体外受精-胚胎移植相似。对于年轻恶性肿瘤患者,可考虑进行放、化疗前将卵母细胞、卵巢组织或胚胎冷冻以保存生育能力。有家族史的女性在目前还没有可靠的检查能预测卵巢功能的状况下,也可考虑使用卵母细胞或胚胎冷冻以解决日后的生育问题。应告知POI患者自然受孕的概率较小,但无生育要求的POI患者仍需避孕。此外,部分POI患者由于各种肿瘤而进行治疗,导致卵巢功能衰竭,对于不愿接受HRT或存在HRT禁忌证的女性,可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状,如目前临床应用较多的中成药,可有效改善潮热出汗等绝经期症状。另外,还有现代植物药及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的应用等。




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